Açık Rıza ve Bilgilendirilmiş Onay Formu

Bu form, psikolojik danışmanlık ve psikoterapi hizmetinden yararlanmadan önce bilgilendirilmiş onayınızı almak amacıyla hazırlanmıştır. Formu okuyup imzalamadan seans başlatılmamaktadır. Form dijital ortamda doldurulabileceği gibi, muayenehane ziyaretinizde basılı olarak da imzalanabilir.

1. Hizmet Hakkında Bilgilendirme

Psikolog Cahit Necdet Gülnar, klinik psikoloji yüksek lisans eğitimi almış, bilimsel temelli yaklaşımlarla çalışan bir klinik psikologdur. Sunulan hizmet; psikoterapi ve psikolojik danışmanlıktır. Psikologlar ilaç yazamaz; ilaç tedavisi gereksinimi durumunda psikiyatrist ile koordineli çalışılır.

Seanslar genellikle haftada bir, yaklaşık 50 dakika sürmektedir. Seans sıklığı ve toplam süre, birlikte değerlendirilerek belirlenir.

2. Gizlilik ve Sınırları

Danışmanlık sürecinde paylaştığınız tüm bilgiler gizlidir ve üçüncü kişilerle paylaşılmaz. Ancak aşağıdaki yasal istisnalar saklıdır:

  • a) Kendinize veya başkasına ciddi, yakın ve somut zarar verme riski taşıdığınız durumlarda ilgili kişilere veya mercilere bilgi verilebilir.
  • b) Bir mahkeme kararıyla bilgi talep edilmesi halinde yasal yükümlülük yerine getirilir.
  • c) Çocuk veya savunmasız bireylere yönelik istismar, ihmal veya şiddet durumlarında yetkili mercilere bildirim yapılabilir.

3. Süpervizyon

Hizmet kalitesini güvence altına almak amacıyla görüşmeler, danışan kimliği gizli tutularak mesleki süpervizyon kapsamında değerlendirilebilir. Süpervizyon gizlilik ilkeleri çerçevesinde yürütülür.

4. Online Seans

Online seanslar Zoom veya Google Meet platformu üzerinden yürütülür. Görüşmeler kayıt altına alınmaz. Online seans ortamının gizliliği danışanın sorumluluğundadır; seansa yalnız ve başkalarının duyamayacağı bir ortamda katılmanız önerilir.

5. İptal ve Erteleme Politikası

Randevunuzu en az 24 saat öncesinden iptal etmeniz veya ertelemeniz beklenmektedir. Bildirim yapılmaksızın gerçekleşmeyen seanslar için danışman seans ücretini talep etme hakkını saklı tutar.

6. Seans Ücreti

Seans ücreti, başlamadan önce karşılıklı olarak netleştirilir. Ücret bilgisi için doğrudan iletişime geçiniz. Sigorta kapsamı veya kurumsal ödeme düzenlemeleri için ön görüşme yapılması gerekmektedir.

7. Süreci Sonlandırma Hakkı

Danışan, herhangi bir gerekçe göstermeksizin süreci her zaman sonlandırabilir. Terapist de mesleki veya etik gerekçelerle süreci sonlandırabilir; bu durumda uygun yönlendirme yapılır.

8. Rıza Beyanı

Bu formu imzalayarak aşağıdakileri onaylamış olursunuz:

  • Yukarıdaki bilgileri okuduğunuzu ve anladığınızı,
  • Psikoterapi ve psikolojik danışmanlık hizmetine kendi özgür iradenizle başladığınızı,
  • Gizlilik sınırları dahil olmak üzere sürece ilişkin bilgilendirildiğinizi,
  • Sağlık verilerinizin KVKK m.6/3 kapsamında, yalnızca danışmanlık hizmetinin yürütülmesi amacıyla işlenmesine açıkça rıza gösterdiğinizi.

Form Bilgileri

İletişim tercihi
Seans türü

Bu form basılı olarak muayenehanede imzalanabilir veya dijital imza ile e-posta yoluyla iletilebilir. Sorularınız için: psknecdetgulnar@gmail.com

Açık Rıza ve Bilgilendirilmiş Onay Formu | Psikolog Necdet Gülnar | Psikolog Necdet Gülnar