OKB'de obsesyonun içeriği anlamlı mıdır?
Davranışçı modelde obsesyonun içeriği büyük ölçüde rastlantısaldır; önemli olan içerik değil, ona verilen tepkidir. Psikodinamik modelde ise içerik bir bilgi taşır: hangi düşüncenin dayanılmaz olduğu, kişinin hangi duygusunu kendine yasakladığını gösterir. İki okuma çelişmez; maruz bırakma çalışması sürerken içeriğin ne söylediğini dinlemek, sürecin neden tıkandığını çoğu zaman açıklar.
Obsesif kompulsif bozukluk tedavisinde maruz bırakma ve tepki önleme (ERP) en güçlü kanıta sahip yöntemdir ve bunu tartışmıyorum. Uyguluyorum, işe yaradığını görüyorum. Ama yıllar içinde şunu da gördüm: aynı protokolü aynı titizlikle uyguladığım iki danışandan biri ilerlerken diğeri yerinde sayabiliyor.
Bu yazıda ERP'ye dinamik bir perspektiften bakacağım. Tekniği reddetmek için değil; tekniğin çalışmadığı yerde ne olup bittiğini anlatmak için.
Kompulsiyon dinamik olarak neyi yapar?
Dinamik çerçevede kompulsiyon, yapılmış ya da düşünülmüş sayılan bir şeyi geri almaya çalışan bir onarım hareketidir. Freud bunu yapma-bozma (undoing) olarak adlandırır: kişi, zihninden geçen bir istekten duyduğu suçluluğu, sembolik bir eylemle iptal etmeye çalışır. Bu yüzden ritüel çoğu zaman tam olarak korkulan şeyin karşıtıdır; zarar verme düşüncesine karşı aşırı kontrol, kirlenme korkusuna karşı arınma.
Freud'un 1909 tarihli Sıçan Adam vakası bugün hâlâ okunmaya değer. Vakadaki genç adam, sevdiği kişilere yönelik korkunç görüntülerle boğuşurken aynı kişilere karşı yoğun bir bağlılık taşıyordu. Freud'un gösterdiği şey şuydu: obsesyonun şiddeti, sevgiyle öfkenin aynı kişiye yönelmiş olmasından besleniyordu.
Bu ambivalans, kliniğimde tekrar tekrar karşıma çıkıyor. Kontrol kompulsiyonu olan danışanların anlatılarında çoğu zaman öfkelenmenin yasak olduğu bir ilişki bulunuyor. Öfke duyulamadığında, öfkenin sonucundan korkulmaya başlanıyor.
Bir danışanım ocağı kapatıp kapatmadığını günde onlarca kez kontrol ediyordu. Korku netti: ev yanacak, ailesi zarar görecek. Aylar sonra şunu söyleyebildi: "Bazen o evden hiç dönmemek istiyorum." Cümleyi söylediğinde eli titredi. Kontrol ettiği şey ocak değildi.
Yalıtım ve reaksiyon formasyonu OKB'de nasıl işler?
Yalıtım (isolation of affect), düşüncenin duygusundan koparılmasıdır: kişi korkunç bir içeriği hisssiz biçimde anlatabilir. Reaksiyon formasyonu ise yasaklanan dürtünün karşıtına dönüşmesidir; öfke aşırı özenle, ihmal etme isteği aşırı sorumlulukla örtülür. OKB tablosunda bu iki savunma birlikte çalışır ve kişinin kendi duygusuna ulaşmasını engeller.
Yalıtımı seansta duymak mümkün. Bir danışan zarar verme obsesyonunu anlatırken tonun düz olduğunu fark ederim; içerik dehşet vericidir ama sesle yüz ifadesi değişmez. Bu düzlük tesadüf değil, savunmanın kendisidir.
Bunu fark ettiğimde yaptığım şey yorum yapmak değil, yavaşlatmak oluyor. "Bunu şimdi anlatırken ne hissediyorsun?" diye soruyorum. Çoğu zaman ilk cevap "hiçbir şey" oluyor. O "hiçbir şey", üzerinde çalışılacak asıl malzeme.
ERP dinamik bir çerçevede nasıl uygulanır?
ERP dinamik çerçevede aynı biçimde uygulanır; değişen şey seansın hangi soruyla sürdüğüdür. Kaygının söndüğünü izlemenin yanı sıra, ritüel yapılmadığında ortaya çıkan duygunun ne olduğu araştırılır: suçluluk mu, öfke mi, terk edilme korkusu mu? Kaygı eğrisi düşerken açığa çıkan bu duygu, çoğu zaman kompulsiyonun yıllardır kapattığı asıl malzemedir.
Pratikte şöyle görünüyor. Maruz bırakma egzersizinden sonra standart soru şudur: "Kaygın kaça indi?" Ben bu soruyu soruyorum ve ardından bir tane daha ekliyorum: "Kaygı inerken yerine ne geldi?"
Bu ikinci sorunun cevapları beni çok kez şaşırttı. Bir danışan "üzüntü" dedi. Bir başkası "kızgınlık". Bir diğeri, uzun bir sessizlikten sonra, "kimse beni korumadı" dedi. Hiçbiri kaygı hakkında değildi.
Çanakkale klinik psikolog olarak yürüttüğüm OKB süreçlerinde bu ikinci sorunun tedaviyi hızlandırdığını düşünüyorum. Ölçemem, iddia da etmiyorum. Ama danışanların ritüele dönme eğiliminin, açığa çıkan duyguyla temas ettikleri seanslardan sonra azaldığını gözlemliyorum.
Terapist ritüelin bir parçası olabilir mi?
Terapist farkında olmadan ritüelin parçası haline gelebilir. Danışanın "ama gerçekten bir şey olmaz değil mi?" sorusuna verilen her güvence, kompulsiyonun terapiye taşınmış hali olur ve kaygıyı kısa vadede indirirken döngüyü besler. Bu nedenle güvence talebi yanıtlanmaz; talebin kendisi konuşulur. Bu, danışan için zorlayıcı ama tedavi edici bir sınırdır.
Güvence verme tuzağına ilk yıllarımda düştüm. Danışan soruyordu, ben cevaplıyordum, ikimiz de rahatlıyordu. Rahatlayan asıl kişinin ben olduğumu fark etmem zaman aldı.
Süpervizyonda duyduğum bir cümle bunu değiştirdi: "Sen ona güvence verirken kimin kaygısını indiriyorsun?" Bu soru bende hâlâ duruyor.
Bugün güvence sorusu geldiğinde şöyle yanıt veriyorum: "Sana şimdi 'hayır, olmaz' desem ne olur? Ne kadar sürer?" Danışanların çoğu gülümsüyor. Cevabı biliyorlar: birkaç dakika.
Aktarımda OKB nasıl görünür?
OKB dinamiği terapi ilişkisine düzen, kontrol ve belirsizlikten kaçınma biçiminde taşınır. Seans saatine dakikası dakikasına bağlılık, konuşulacak konuların önceden listelenmesi, terapistin sözünün tam olarak ne anlama geldiğinin defalarca sorulması aktarımın gövdesini oluşturur. Bu tekrarlar direnç değil, kişinin belirsizlikle kurduğu ilişkinin odada canlanmış halidir.
Bir danışanım her seansa yazılı bir gündemle geliyordu. Kâğıdı bir kez kenara koymayı önerdiğimde belirgin biçimde huzursuzlandı. O huzursuzluk, iki yıllık sürecin en verimli seansını açtı.
Belirsizliğe tahammülün OKB'nin merkezinde olduğunu düşünüyorum. Ritüeller kesinlik üretme girişimidir ve kesinlik hiçbir zaman yeterli olmaz; çünkü aranan şey bilgi değil, güvence duygusudur.
Dinamik okuma ERP'yi yavaşlatır mı?
Dinamik okuma, hiyerarşiye sadık kalındığı sürece ERP'yi yavaşlatmaz. Risk, içeriğin anlamını konuşmanın maruz bırakmanın yerine geçmesidir: kişi ritüelini sürdürürken haftalarca çocukluğunu konuşabilir ve tablo hiç değişmez. Bu nedenle egzersizler ertelenmez; anlam çalışması egzersizin yanında, onun açtığı malzemeyle yürür.
Burada net bir görüşüm var: OKB'de yalnızca içgörü hedefleyen, maruz bırakma içermeyen bir psikoterapiyi yetersiz buluyorum. Danışan neden ritüel yaptığını çok iyi anlayabilir ve ritüeli aynı sıklıkta sürdürebilir. Anlamak, davranışın yerine geçmiyor.
Tersini de savunuyorum: ritüelin taşıdığı anlama hiç bakmadan yürütülen mekanik bir protokolü de eksik buluyorum. Belirtiler geriledikten sonra yeni bir obsesyon içeriğiyle dönen danışanlar gördüm. İçerik değişmişti, işlev aynıydı.
Maruz bırakmanın aşamalarını ve kaygı eğrisinin nasıl söndüğünü OKB'de ERP tedavisi yazısında ayrıntılı anlatmıştım; bu yazıdaki dinamik okuma onun yerine değil, yanına konur.
OKB'de nüks neden olur?
Nüks çoğu zaman stresli dönemlerde ortaya çıkar; ancak içeriğin değişerek geri dönmesi (kirlenme obsesyonu geçerken zarar verme obsesyonunun başlaması gibi) altta yatan işlevin sürdüğünü düşündürür. Böyle durumlarda yalnızca yeni bir maruz bırakma hiyerarşisi kurmak yetmeyebilir; ritüelin hangi duyguyu taşınabilir kıldığı ele alınmadığında sistem yeni bir kılıf bulur.
Bunu bir danışanda çok net gördüm. On sekiz aylık aranın ardından geri döndüğünde el yıkama tamamen bitmişti. Yerine simetri kontrolü gelmişti. "Bu farklı bir şey," dedi. Farklı görünüyordu; ama ikisi de aynı işi yapıyordu.
O süreçte yaptığım şey ERP'yi tekrarlamak olmadı. Şunu sorduk: bu iki dönem arasında hayatında ne değişti? Cevap ilk seansta gelmedi. Üçüncü seansta geldi: babası hastalanmıştı ve ona bakmak zorundaydı.
Ne zaman yalnızca ERP yeterlidir?
Belirtiler görece yeni başlamışsa, tek bir obsesyon kümesiyle sınırlıysa, kişi belirtiyi kendine yabancı görüyorsa ve ilişkisel örüntülerde belirgin bir tekrar yoksa yalnızca ERP çoğu zaman yeterlidir ve daha hızlı sonuç verir. Derin çalışma; kronikleşmiş, içerik değiştirerek tekrarlayan ve kişilik örgütlenmesiyle iç içe geçmiş tablolarda öne çıkar. Ağır tablolarda psikiyatrik değerlendirme sürecin dışında bırakılmaz.
Bu ayrımı ilk seanslarda kurmaya çalışıyorum. Çanakkale psikoterapi pratiğimde OKB ile başvuran birine önerdiğim çerçeve, belirtinin ne kadar süredir orada olduğuna ve kaç kez kılık değiştirdiğine göre farklılaşıyor.
Yanıldığım bir dönem oldu. Bir süre, her OKB vakasında dinamik derinleşmenin daha iyi olduğunu düşündüm. Yanlıştı. Altı aylık, tek odaklı bir kirlenme obsesyonuyla gelen genç bir danışanda haftalarca çocukluk çalıştık ve el yıkama sıklığı hiç değişmedi. Hiyerarşiyi kurup egzersizlere başladığımızda altı haftada belirgin düşüş oldu. O danışanın ihtiyacı anlam değil, deneyimdi.
OKB tedavisinde asıl hedef nedir?
Asıl hedef obsesif düşünceyi zihinden silmek değil, düşüncenin kişiyi eyleme mecbur bırakma gücünü kırmaktır. Düşünce gelmeye devam edebilir; değişen şey, onun bir emir değil yalnızca bir düşünce olarak kalabilmesidir. Bu kazanım hem maruz bırakma deneyimiyle hem de düşüncenin hangi duyguyu taşıdığının anlaşılmasıyla güçlenir.
Çanakkale psikolog arayışıyla OKB için başvuran danışanlara ilk seansta söylediğim şu: bu düşünceleri sizden almayı vaat etmiyorum. Vaat ettiğim şey, onların sizi yönetme gücünü birlikte azaltmak.
Bir danışanım süreç sonunda şöyle demişti: "Düşünce yine geliyor. Ama artık kalkıp bakmıyorum. Oturuyorum ve geçmesini bekliyorum." Bu cümle, hem davranışçı hem dinamik çerçevenin aynı yerde buluştuğu noktayı gösteriyor: dayanabilme kapasitesi.
Bu yazıda anlatılan vaka örnekleri, tanınmayı engellemek amacıyla birden fazla klinik deneyimden oluşturulmuş kompozit ve değiştirilmiş anlatılardır.
Bilgilendirme notu: Bu sitede yer alan içerikler yalnızca bilgilendirme amacı taşımaktadır. Yazılarda kullanılan bazı kişi, olay ve vaka örnekleri eğitim ve açıklama amacıyla kurgulanmış veya birden fazla gerçek deneyimin anonimleştirilmiş ve değiştirilmiş birleşimlerinden oluşturulmuştur. Herhangi bir kişiyle veya olayla birebir benzerlik tesadüfidir. İçerikler psikolojik değerlendirme, tanı veya tedavi yerine geçmez.
Bu yazıda yer alan vaka örneği, konunun daha anlaşılır şekilde açıklanabilmesi amacıyla oluşturulmuş kurgusal bir senaryodur.
Profesyonel destek almak ister misiniz?
Randevu talebi veya merak ettikleriniz için benimle iletişime geçebilirsiniz.
